INSTRUMEN IDENTIFIKASI
MASALAH
(dari
DR.H.Syamsu Yusuf L N,M.Pd yang telah dimodifikasi oleh Rizki Sandra)
A.
Petunjuk
Di
bawah ini terdapat beberapa pernyataan masalah yang mungkin Anda mengalaminya.
Bubuhkanlah tanda X (silang) pada
kolom jawaban Ya apabila Anda
mengalaminya atau pada kolom Tidak
bila tidak mengalami untuk pertanyaan dalam Tabel dan isi apa adanya untuk
pertanyaan essay atau pertanyaan pilihan lainnya. Isilah dengan sejujurnya,
karena hasilnya amat penting bagi kebaikan (pengembangan diri) Anda. Informasi
dari anda terjamin kerahasiannya.
B. Hari/
tanggal pengisian instrumen:
..........................................................
C.
Identitas Diri
1.
Nama :
.....................................................................
2.
Jenis
Kelamin :
.....................................................................
3.
NIS :
.....................................................................
4.
Kelas :
.....................................................................
5.
Agama : .....................................................................
6.
Nomor
telp. Rumah :
.....................................................................
Nomor
HP saya :
.....................................................................
Nomor
HP Ayah : .....................................................................
Nomor
HP Ibu :
.....................................................................
7.
Jumlah
Saudara :
................... orang/ (........kakak), (.........Adik).
Anak ke
............... dari ................. bersaudara.
8.
Nama
orangtua :
.....................................................................
9.
Keutuhan
keluarga :
a.
Utuh
b.
Bercerai
c.
Ayah/
ibu menikah lagi
d.
Ayah
mempunyai lebih dari 1 istri
e.
Ayah/
ibu meninggal
10. Pekerjaan orangtua : ......................................................................
11. Keadaan ekonomi orangtua: baik/
sedang/ kurang (coret yang tidak perlu)
12. Alamat lengkap :
......................................................................
......................................................................
......................................................................
13. Sekarang tinggal bersama: orangtua/
saudara/ kos (coret yang tidak perlu)
14. Sahabat dekat :
a.
Di
kelas :
1).......................................No.hpnya:............................
2).......................................No.hpnya:............................
3).......................................No.hpnya:............................
b. Di
sekolah :
1).......................................Kls:..................
2).......................................Kls:..................
c. Di
luar sekolah :
1).......................................Sekolah/kerja di .................
alamat rumahnya:......................................................
2).......................................Sekolah/kerja di
.................
Alamat
rumahnya:......................................................
15. Pada raport tahun terakhir mata
pelajaran apa yang kurang dari KKM (sebelum diremedial)?
a.
Semester
1: 1)........................................ nilainya: ..................
2)........................................ nilainya: ..................
3)........................................ nilainya: ..................
4)........................................ nilainya: ..................
5)........................................ nilainya: ..................
6)........................................ nilainya: ..................
b.
Semester
2: 1)........................................ nilainya: ..................
2)........................................ nilainya: ..................
3)........................................ nilainya: ..................
4)........................................
nilainya: ..................
5)........................................ nilainya: ..................
6)........................................ nilainya: ..................
16. Pernahkah Anda mendapatkan rangking 1
s.d 10 di kelas? Ceritakan di SD dan SMP rangking berapa, semester apa? Berapa
jumlah nilainya?
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
17. Pernahkah Anda mengikuti lomba?
Ceritakan lomba apa? Apakah Anda menjadi juara? Juara berapa? Pada tingkat apa
(sekolah/kecamatan/ kabupaten/ propinsi/ nasional)? Pada tahun
berapa?...............................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
18. Setelah lulus SMP, Anda akan
melanjutkan studi ke mana?
SMA
.................................... di .............................
alasannya: ...............................
SMK
.................................... di ............................. alasannya:
...............................
Pesantren
........................... di ............................. alasannya: ..............................
Tidak
akan melanjutkan studi karena
......................................................................
19. Apa cita-cita/ pekerjaan yang Anda
harapkan setelah dewasa nanti?.....................
...........................................
alasannya: ...................................................................
20. Orangtua Anda menginginkan Anda menjadi
apa? .................................................
D. Pernyataan
Masalah
|
NO.
|
MASALAH
|
JAWABAN
|
|
|
YA
|
TIDAK
|
||
|
1.
|
Sering sakit kepala
|
|
|
|
2.
|
Mengidap penyakit kronis
|
|
|
|
3.
|
Memiliki gangguan pendengaran
|
|
|
|
4.
|
Memiliki gangguan penglihatan
|
|
|
|
5.
|
Merasa rendah diri dengan wajah yang kurang
cantik/ tampan
|
|
|
|
6.
|
Merasa malas untuk beribadah
|
|
|
|
7.
|
Pernah minum minuman keras
|
|
|
|
8.
|
Memiliki kebiasaan merokok
|
|
|
|
9.
|
Pernah mengkonsumsi obat terlarang/ narkoba
|
|
|
|
10.
|
Mudah putus asa/ frustasi apabila mengalami
kegagalan
|
|
|
|
11.
|
Punya keinginan/ cita-cita yang kurang
sesuai dengan kemampuan
|
|
|
|
12.
|
Merasa ingin bunuh diri apabila menghadapi
masalah
|
|
|
|
13.
|
Merasa rendah diri/
minder/ malu bergaul dengan orang lain
|
|
|
|
14.
|
Merasa lebih senang menyendiri
|
|
|
|
15.
|
Merasa disisihkan oleh teman-teman
|
|
|
|
16.
|
Sering membully (mengejek, menindas,
iseng,memukul, mengancam, memerintah) teman
|
|
|
|
17.
|
Menjadi korban bullying (diejek, ditindas,
diisengi, dipukul, diancam, diperintah) teman
|
|
|
|
18.
|
Pernah meminta uang pada teman/ adik kelas
|
|
|
|
19.
|
Pernah diminta uang oleh teman/ kakak kelas
|
|
|
|
20.
|
Pernah dipaksa oleh pacar/ orang lain untuk
melakukan hal-hal yang dilarang oleh norma/ agama
|
|
|
|
21.
|
Merasa tidak enak bila menolak ajakan
teman, walaupun dalam hal yang salah (misalnya diajak main, bolos, merokok,
dsb)
|
|
|
|
22.
|
Kurang dapat menyatakan pendapat pada saat
diskusi
|
|
|
|
23.
|
Merasa malu berbicara di hadapan orang
banyak
|
|
|
|
24.
|
Sudah pernah memiliki pacar
|
|
|
|
25.
|
Merasa rendah diri karena tidak punya pacar
|
|
|
|
26.
|
Punya kawan yang perilaku/ akhlaknya buruk
|
|
|
|
27.
|
Saat ini saya memiliki pacar
|
|
|
|
28.
|
Merasa pesimis dapat melanjutkan sekolah
karena ekonomi orangtua kurang mendukung
|
|
|
|
29.
|
Merasa kurang mendapat kasih sayang/
perhatian orangtua
|
|
|
|
30.
|
Kurang betah di rumah karena orangtua
sering bertengkar
|
|
|
|
31.
|
Sering sedih karena orang tua bercerai
|
|
|
|
32.
|
Kurang dapat
berkonsentrasi dalam belajar
|
|
|
|
33.
|
Merasa sulit untuk memahami pelajaran
|
|
|
|
34.
|
Kurang dapat mengatur waktu belajar
|
|
|
|
35.
|
Merasa malas untuk membaca buku-buku yang
diwajibkan
|
|
|
|
36.
|
Merasa malas untuk mengerjakan PR/
tugas-tugas
|
|
|
|
37.
|
Kurang memiliki keterampilan belajar
|
|
|
|
38.
|
Kurang memahami cara mengerjakan PR/tugas
|
|
|
|
39.
|
Merasa kurang senang terhadap mata
pelajaran tertentu
|
|
|
|
40.
|
Merasa kurang senang terhadap cara-cara
mengajar guru
|
|
|
|
41.
|
Merasa kurang betah belajar, karena sikap
para guru ada yang tidak ramah
|
|
|
|
42.
|
Malas belajar
|
|
|
|
43.
|
Pernah
bolos sekolah karena main/ diajak teman
|
|
|
|
44.
|
Sering memiliki nilai yang kurang dari KKM
pada mata pelajaran tertentu
|
|
|
|
45.
|
Kurang memahami
tujuan dan manfaat sekolah
|
|
|
|
46.
|
Masih ragu untuk memilih sekolah lanjutan
setelah SMP
|
|
|
|
47.
|
Merasa pesimis terhadap masa depan
|
|
|
|
48.
|
Ternyata sekolah yang saya masuki saat ini
tidak sesuai dengan harapan saya
|
|
|
|
49.
|
Masih kurang memahami bakat dan minat yang
saya miliki untuk menunjang cita-cita
|
|
|
|
50.
|
Merasa cemas untuk mendapatkan pekerjaan di
masa dewasa nanti dalam suasana kompetitif/ persaingan yang semakin berat
|
|
|
|
51.
|
Saya kecewa karena keinginan orangtua
tentang lanjutan studi/ cita-cita yang saya inginkan berbeda dengan mereka
|
|
|
|
52.
|
Masih belum memiliki pilihan pasti tentang
cita-cita/ pekerjaan yang saya harapkan
|
|
|
|
53.
|
Belum memiliki wawasan tentang prospek/
masa depan dari lapangan pekerjaan/profesi/cita-cita yang saya dambakan
|
|
|
|
54.
|
Belum mengetahui harus melanjutkan sekolah
kemana saja agar saya mencapai cita-cita
|
|
|
|
55.
|
Merasa cemas untuk memasuki sekolah
lanjutan yang favorit setelah SMP dalam suasana kompetitif/ persaingan yang
semakin berat saat ini
|
|
|
Apabila Anda punya masalah
kepada siapa Anda Curhat?
a.
Teman
b.
Orangtua
c.
Saudara
d.
Guru
e.
Konselor sekolah
Untuk
mengatasi permasalahan yang Anda hadapi, apakah Anda memerluka bantuan orang lain?
Ya/ tidak (coret yang tidak perlu).
Apakah
Anda mempunyai masalah yang belum terangkum dalam tabel masalah di atas? Jika
ada silahkan ceritakan pada kolom di bawah ini!
|
|
konselor Bogor,
..............................
Nama:............................... nama:
Nip.
:.................................. Kelas:
.............
Rekap
instrumen identifikasi masalah (diisi oleh konselor)
|
Jumlah
masalah yang dihadapi dan %
|
Total
& %
(max
55)
|
|||
|
Pribadi
(max
12)
|
Sosial
(max
20)
|
Belajar
(max
13)
|
Karier
(max
10)
|
|
|
|
|
|
|
|
Comments